醫藥網5月19日訊 在長期“以藥補醫”的體制下，醫院需要通過銷售藥品和提供醫療服務來維持醫院的正常運營，而藥品銷售總額中近80%是在醫療機構中實現銷售的。近年來，這一比重出現微幅上升的趨勢，從2007年的70%逐漸提升至2013年的77%。與我國相反，美國處方藥在醫療機構中的銷售占比不到30%，70%以上的處方藥品是在零售渠道中實現銷售的。

　　醫院渠道的供應鏈冗長且復雜，并且存在多個具有壟斷資源的參與者，交易成本較高。相較而言，藥店零售渠道扁平且高效，鏈條中的每一個參與者都處在高度競爭的環境下，提高競爭效率（見圖1）。

　　在 醫藥分業背景下，目前我國醫藥電商市場快速增長。據艾瑞咨詢數據顯示，2015年醫藥電商市場規模達到160億元，同比增速為48%（見圖2）。太安堂2015年年報顯示，康愛多當年收入7.5億元，較之前增長80%以上；九州通的好藥師2015年規模近6億元，同比將近翻倍的增長；老百姓電商B2C平臺收入達到6800萬元，自建官網平臺客流月均訪問量達17萬次。

　　構建合理的利益補償機制

　　美國市場中藥品的價值鏈分配上，流通環節僅占到30%左右，大部分利益分配在制藥環節。不同于藥品在中國市場大部分利益在流通環節，美國的藥品利益鏈條中，制藥 企業占到近70%，藥品批發環節占5%左右，零售藥店環節約占25%（見圖3）。

　　而在美國醫療支出占大頭的醫療服務價格非常昂貴，醫療項目的服務費用在當地居民的人均可支配收入中比重大大高于中國。其醫療服務的價格和醫生的收入體現了社會對醫生和醫療服務的尊重，也為 醫院和醫生在經濟上與銷售藥品的利益進行隔離提供了較好的利益補償機制。醫院高價的醫療服務收費、醫生的高收入讓美國醫療機構具備醫藥分離的大環境。

　　公立醫院作為我國醫療服務體系的主體，是醫療改革中最具挑戰性的部分。公立醫院改革過程中存在四個核心挑戰：籌資來源上增加醫療服務收費和政府補貼，降低醫院對藥品銷售的依賴；通過支付方式的改革形成有效的成本控制機制；公立醫院的管理轉型上，對醫療服務質量和運營效率的跟蹤形成明確的績效考核指標；再均衡基層醫療機構和大醫院之間的醫療資源配置。

　　目前我國公立醫院改革的試點案例中，改變醫保支付方式、取消藥品加成、提高醫療服務費用并提高醫務人員薪酬等改革思路，有利于我國醫藥漸進式的分離。本文所說的醫藥分離主要指通過切斷醫院、醫生與藥品在經濟利益上的聯系，逐漸讓醫療服務與藥事服務的提供主體分離。

　　北京模式、三明模式作為目前公立醫院的改革試點，對原有醫院、醫生在藥品銷售上訴求一致的制度進行了改革，讓原有的利益共同體內部形成一定的制衡關系。長期以來，藥品生產企業、流通企業、醫院和醫生構成了利益共同體，多用藥對各方都有利。北京公立醫院的改革試點打破了原有的利益格局，醫院在醫保總額預付的支付制度下，藥品從醫院利潤來源變成了成本，醫院轉變為醫生不合理用藥的制衡力量。三明模式通過改變院長的考核指標，讓院長有動力控制醫生濫用藥物的行為。藥品取消加成對醫院造成的損失，則通過醫療服務費用的上升來進行彌補。醫務人員的薪酬在體系內也獲得了較大幅度的提升。

　　因此，醫藥逐漸分離，改變目前用藥不合理的狀況是大勢所趨。醫藥分離必然導致處方外流，醫藥電商將顯著受益于院外銷售藥品市場的擴容。

　　美國藥品郵購巨頭的優勢

　　美國處方藥品中郵購占比達到20%，遠高于中國不到1%的比重。2012年美國處方藥市場規模有3258億美元，其中郵購市場有657億元。美國藥品郵購體量靠前的企業基本都是規模較大的藥品福利管理公司（PBM）。ESI是美國最大的藥品郵購商，也是美國最大的藥品福利管理公司。

　　PBM充當著控制醫保費用的中介角色，在保險機構、制藥公司、醫院和藥房之間進行管理協調。其盈利來源于保險公司報銷的藥品費用和與制藥企業談判的藥價之間的差價。作為保險公司的利益代表，PBM一方面會與 藥店進行報銷費用的談判，約束藥店的毛利率，甚至將處方中的高價品牌藥用便宜的仿制藥替代；另一方面PBM憑借自己巨大的規模向制藥企業要求更多的價格折扣（見圖4）。

　　價格優勢 如前所述，PBM的盈利來源于藥店報銷藥品金額和與制藥企業談判的藥價之間的差價，因此當ESI發展郵購業務的時候，藥品的進貨成本天然較藥店具備優勢。

　　據ESI網站披露的數據，藥品郵購的自付金額低于零售藥店的自付金額。以90天用藥為例，郵購的處方仿制藥自付比例為零，而連鎖藥店平均自付金額為15美元。處方品牌藥郵購平均自付金額為13美元，而連鎖藥店平均自付金額為51美元，節省38美元。郵購的非處方藥自付金額平均在43美元，而連鎖藥店平均自付金額為132美元，節省89美元。

　　精準營銷 ESI通過審核處方和治療方案，獲取患者的用藥信息，從而精準地用更便宜的價格對客戶推送他們需要的藥品（一般是慢性病用藥）。處方審核和用藥管理平臺構建的基礎是大量數據的處理，而有優勢獲取數據的企業具備對患者精準推送藥品的優勢。

　　ESI搭建的處方審核和用藥管理平臺，基于用藥指南和臨床路徑標準的報銷審核系統，對門診和住院費用進行全面審核。ESI作為保險公司的利益代表，通過審核處方或治療方案的合理性，來確定最后保險公司該承擔的報銷費用。患者拿到醫生開出的處方去藥房取藥，藥房需要將處方上傳至報銷審核平臺，如ESI，通過ESI對處方具體費用的對比、分析患者的常用藥品從而尋求改善費用的機會。而醫生也會輸入患者的基本信息和癥狀，ESI通過醫生處方決策工具提供快速、準確、臨床適用的治療方案，協助醫生作出最佳處方選擇。

　　ESI的用藥管理平臺可以有效分析醫療費用的金額、種類、變化趨勢，并提供有針對性的改進建議。ESI通過對處方具體費用的分析和對比，分析患者的常用藥品從而尋求改善費用的機會。

　　倉儲配送能力 一旦訂單通過審核，就進入了自動分揀和人工分揀的環節。可以自動分揀的處方藥訂單將被自動派發到Express s/Medco的自動分揀站點。無法通過自動分揀的處方藥訂單將由人工分揀。在處方的質量管理處理平臺，引進了藥劑指揮中心的積極控制性能，能夠追蹤處方訂單的每一步。

　　藥品的“最后一公里”是外包給專業的物流公司配送。一旦處方信息打包完畢并標注了正確的通信地址，就準備發貨了。Express s/Medco使用美國郵政服務（USPS）郵寄大約90%的處方藥。USPS的價格和服務為大多數常規情況創造了最佳的價值。

　　醫藥電商的發展機遇

　　再看回我國，在改革的春風下，醫藥商業流通企業和藥房企業的電商業務均迎來了發展機遇。對于電商業務的定位，九州通將其歸為戰略業務而不是新興業務，且具備先行優勢和倉儲配送優勢。通過在業內的調研，目前在傳統的藥品流通企業中，九州通要做藥品電商的決心是最大的。好藥師大藥房作為九州通線上的B2C平臺，從2011年正式上線，2014年B2C電商業務收入3.11億，2015年將近6億元的銷售規模，增速迅猛。好藥師微信商城與藥店合作推出O2O的“藥急送”業務。

　　國藥、上藥在對接醫院、醫保上更為便利，而且具備適合在網上銷售的新特藥的品種優勢；掌握醫院等大客戶資源，在經銷高端的新特 藥品種時具備優勢；而自費比例較高的新特藥品種正是最適合在電商上銷售的藥品。如百濟新特藥房網正是憑借擅長的新特藥銷售的價格優勢，成為前十大藥品線上銷售商。

　　國藥、上藥憑借背景上的股東優勢，可以為大客戶（二級以上醫院）延伸服務鏈條，承接院內外流的處方。全國有24470家醫院，其中三級醫院1728家。國藥客戶包括11552家醫院（其中三級醫院有1614家），覆蓋全國47%的醫院和93%的三級醫院。上藥覆蓋了全國39%的醫院和28%的三級醫院。

　　當然，國藥、上藥作為國有流通企業，發展電商的難點在于設計適合的機制。國藥、上藥從之前擅長對接醫療機構到轉變為對接消費者，發展業務的特點從相對壟斷的資源優勢到打動消費者，需要在思想上重視轉型，并且設計適合的機制。